东卫研析 | 人身保险合同纠纷中保险责任条款与免责条款的界分与法律适用
一、保险责任条款与免责条款的法律界分
在人身保险合同纠纷的司法实践中，保险责任条款与免责条款之间的界定一直存在着争议。尽管该二者在法律性质、义务要求和法律后果上存在根本区别，但在司法实践中仍然存在大量合同条款在认定争议。
保险责任，是指保险合同中约定的保险人向被保险人提供保险保障的范围。免责条款又称责任免除，则是指保险合同中约定的,保险人不承担或者限制承担的责任范围。
这意味着，保险责任与免责条款之间存在这样一种包容关系：只有在保险责任范围内的保险事故，才需要进一步判断是否属于存在责任免除的问题；如果某一事故不在保险责任的范围内，则不需要考虑责任免除的问题。这一界分看似简单，然而在司法实践中却存在诸多争议。如常见的重大疾病保险条款中对于“重大疾病”的列举是否属于免责条款、伤害保险中按照伤残等级比例赔付及采纳的评定标准是否属于免责条款以及等待期，以及观察期条款是否属于免责条款等问题，均存在认定上的较大分歧。
目前人身保险合同纠纷实务中关于保险责任条款及免责条款的认定争议，主要集中在以下几个方面：
人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，在认定保险事故性质时，常需要就死亡原因、疾病性质、疾病类型等问题进行专业医学判断。因此相应的疾病险、医疗险等保险合同条款也会引用诸如《国际疾病分类》《重大疾病保险的疾病定义使用规范》等专业文件，对保险条款中的疾病名称或医疗手段进行解释。此类解释条款的法律性质，在实务认定中缺少统一的标准，不同地域、级别的法院在相关问题的认定上存在明显区别。
比如，成渝金融法院在（2025）渝87民终519号民事判决书中认为，“关于保险人所承保疾病的释义是确定保险人保险责任范围和条件的条款，是用于判定被保险人所患疾病是否属于保险合同约定的保险责任范围的依据，该条款系保险责任条款”；该院在（2024）渝87民终2747号民事判决书中也认为保险合同中约定的疾病“应达到一定疾病状态的定义属于保险责任条款”。
作为对比，河南省漯河市中级人民法院在（2024）豫11民终601号民事判决书中则认为“保险人采用格式条款的形式对于重大疾病的范围进行限制性解释为某几种疾病，实质上属于责任免除条款和减轻保险人责任的条款，故在投保时，应当对该条款的法律后果对投保人进行明确提示与说明，以使投保人明确知晓其概念与法律后果，否则该条款不发生法律效力。”由此可见司法务实在此类问题上的地区差异。
与侵权责任纠纷中采用《人体损伤致残程度分级》作为评定残疾程度的依据不同，人身保险合同普遍采取《人身保险伤残评定标准及代码》作为人身保险产品中合同约定的伤残程度评定依据，依据该评定标准，人身保险会按照评定标准的伤残等级对应的百分比，匹配保险金给付比例。尽管最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条明确了比例赔付可以认定为免责条款，但在实践中并未形成统一裁判标准。
比如，河南省濮阳市中级人民法院在（2025）豫09民终1457号民事判决书就认为“保单中按照伤残等级对应比例给付伤残保险金，属于对保险人责任范围和责任大小的约定，虽然带有比例因素，但并不具有免除或者减轻保险人责任的本质特征。体现了伤残程度的轻重与保险人给付保险金的多少相对应的关系，故不应认定为免责条款而不发生效力。”
但是，同一省份的驻马店市中级人民法院在2025）豫17民终2330号民事判决书却认为伤害保险“保险合同中约定按照比例赔付保险金的条款，实质上减轻了保险人的保险责任，故该条款应认定为属于‘免除保险人责任的条款’。”可见即使同一省份，对该类条款的司法认定也存在争议。
此外，对于保险合同关于使用《人身保险伤残评定标准及代码》作为认定保险标的伤残等级的依据的约定是否属于免责条款的认定，也存在着相当的争议。
比如，成渝金融法院在（2025）渝87民终239号民事判决书中认为，《人身保险伤残评定标准及代码》“对于保险公司在何种情形下承担伤残保险责任的具体约定，并未在某财保某支公司承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险与损失，不属于免除保险人责任的条款，应当认定合法有效并作为评定残疾的标准使用。”在该案中，被保险人未按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残等级鉴定，因此被法院驳回针对伤残保险金的诉讼请求。
与之对比，内蒙古包头市中级人民法院作出的（2025）内02民终2885号民事判决书则认为《人身保险伤残评定标准及代码》“提高了赔偿标准，客观上存在免除或减轻保险人赔偿责任情形，故有关适用该标准的条款应属于保险合同的免责条款，保险公司应履行提示及明确说明义务。”因此，对于保险合同关于使用《人身保险伤残评定标准及代码》作为认定保险标的伤残等级的依据也存在不同的司法认定标准。
在人身保险合同，特别是医疗险、疾病险等保险产品的合同条款中，合同条款中均会约定一定等待期或者观察期。在等待期或观察期内发生保险事故，保险人通常可以免除或者减轻自身的保险责任。对于这类条款的性质，在认定上也存在着相当程度的争议。
人民法院案例库入库参考案件“何某等诉某保险公司人身合同纠纷案”的裁判要旨明确指出：“人身保险合同往往会约定‘等待期’。在保险合同生效后的一段时间内，即使发生保险事故，保险公司也不承担理赔责任，这段时期称为等待期。设置等待期是为了避免投保人的逆选择，比如带病投保、恶意投保，系保险法最大诚信原则的具体要求，等待期条款，符合保险行业惯例，不属于免责条款，保险人就此无须进行特别的明确说明义务。”按照该裁判要旨，等待期本不应被视为免责条款，此问题不应存在争议，但在某些地区的司法实务中，如河南省漯河市、山东省烟台市，都将等待期条款认定为免责条款；而川渝地区实务中一般不认为等待期属于免责条款。
首先，需要明确的是，保险合同基本均是格式条款，根据《保险法》第十七条的规定，不论是保险责任条款还是免责条款，保险人均需要向投保人说明合同的内容，否则均存在被司法机关认定相关合同条款无效的风险。这在金融监管机构不断提高对保险人销售行为监管的大背景下，对保险公司自身的销售合规管理提出了越来越高的要求。近年来，在国务院办公厅《关于加强金融消费者权益保护工作的指导意见》出台后，监管机构先后出台《保险销售行为可回溯管理暂行办法》《关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》《互联网保险业务监管办法》《保险销售行为管理办法》等多项监管规定。各地监管机构也不断指导保险公司推进保险销售“双录”工作的落实。可以预见的是，未来的人身保险合同投保流程将会更加完善。不论对于保险人还是投保人，严格监管均有助于证据的固定，有利于在纠纷发生时司法机关更加明确的了解整个投保流程，减少事实认定过程中的主观因素，便于司法人员对裁判规则的理解与适用。 其次，各地裁判尺度的不统一，体现出了在司法实践中价值取向的差异。客观上，如果严格按照形式判断保险合同条款的性质，则不可避免会导致对于免责条款认定的过度限缩，导致投保人和被保险人的利益受损。而如果严格将所有“免除或减轻保险人责任的条款”都认定为免责条款，则将过度模糊化免责条款的界限范围，使得免责条款的范围无限制的扩大，导致保险人的利益受损。因此，在此类案件的裁判过程中，法院应当综合考虑投保时的实际情况，同时参考当地既有的裁判惯例及当地高院出台的适用规则，以权衡实现社会效果、政治效果和法律效果的统一。 因而基于上述研判，合同各方在处理人身保险合同问题上，应有不同的侧重点： 投保人、被保险人一方在处置纠纷时，可以强调保险人在保险合同中的信息优势地位、指出投保流程中的漏洞，合理利用金融监管部门对保险人的各项流程性要求，向法院证明保险人销售过程中的违规行为及由此导致投保人产生了错误认识，以此争取有利的裁判结果。 作为保险人一方，除了加强销售行为的合规管理和证据管理之外，在诉讼中应当结合相关保险产品的功能及目的，强调合同条款对道德风险进行的控制作用及认定免责条款可能产生的错误导向；同时可以借助司法鉴定、专家辅助人、专业文献等方式，增加专业性问题的说服力。 对于司法机关来说，在裁判过程中应当审慎考虑双方利益，严格依据证据规则进行裁判。一方面，应当由投保人、被保险人和受益人一方先就保险事故符合案涉保险合同的保险责任进行举证，同时主张存在导致免责条款无效的情况存在。再由保险人一方就保险合同相关条款是否属于免责条款，以及自身是否履行了《保险法》规定的提示和明确说明义务进行主张及举证。在对具体合同条款进行认定时，应综合考虑交易习惯、条款设置的目的及保险产品的功能，结合可能的道德风险、裁判的社会导向等方面理解与适用法律。
参考文献： 国家市场监督管理总局、中国国家标准化管理委员会《保险术语》，GB/T 36687-2018。 人民法院案例库《何某等诉某保险公司人身合同纠纷案——保险合同隐性免责条款认定》，入库编号2023-08-2-334-002。 参见河南省漯河市中级人民法院（2025）豫11民终875号民事判决书。 参见山东省烟台市中级人民法院（2025）鲁06民终1958号民事判决书。
